휴업급여 및 상병보상연금 청구서 (산재)

필요 서류

• 휴업급여 및 상병보상연금 청구서 1부 (이 서식 · 앞면 청구서, 뒷면 구비서류·안내사항)
• 휴업급여 — 재해가 발생한 달을 포함한 이전 4개월간 임금대장, 연장수당 등이 있으면 그 내역을 확인할 수 있는 자료 (평균임금 산정용, 서식 뒷면 구비서류 1)
• 휴업급여 — 연차수당·상여금이 있으면 재해가 발생한 달을 포함한 이전 12개월 동안 그 내역을 확인할 수 있는 자료 (서식 뒷면 구비서류 2)
• 노무제공자 — 재해가 발생한 날의 전전달 말일 이전 3개월간 근로자(일용근로 제외)로서 받은 임금이 있으면 그 기간의 임금대장 등 (서식 뒷면 구비서류 3)
• 상병보상연금을 처음 청구하는 경우: 중증요양상태진단서 ([별지 제8호 서식] — 원본 PDF 3쪽에 함께 들어 있음, 주치의가 작성)
• 청구기간 중 같은 재해로 민법 등에 따른 배상·보상을 받았다면: 합의서·판결문·영수증 등 (확인사항 ③ 첨부서류)

작성 순서

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   먼저 요양 승인 — 휴업급여는 요양급여 다음입니다

   휴업급여는 '업무상 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 근로자에게 요양으로 취업하지 못한 기간'에 대해 지급합니다(산업재해보상보험법 제52조). 그래서 요양급여신청서를 내 산재로 승인(요양급여 결정)을 받은 뒤 이 청구서를 냅니다. 보험급여는 수급권자(산재근로자 본인)의 청구에 따라 지급하므로(같은 법 제36조제2항, 시행령 제21조제1항제1호), 회사가 대신 받아 주는 돈이 아니고 서식에 사업주 확인란도 없습니다.

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   얼마 나오나 — 평균임금의 70%, 3일 이내는 지급 안 됨

   1일당 지급액은 평균임금의 100분의 70입니다. 다만 취업하지 못한 기간이 3일 이내이면 지급하지 않습니다(같은 법 제52조). 평균임금은 사유가 발생한 날 이전 3개월 동안 받은 임금 총액을 그 기간의 총일수로 나눈 금액이고(근로기준법 제2조제1항제6호), 그래서 서식이 재해 달을 포함한 이전 4개월 임금대장과 12개월치 상여·연차수당 자료를 요구합니다. 평균임금은 최고 보상기준 금액(2026년 1일 268,299원)을 넘으면 그 금액으로 봅니다(같은 법 제36조제7항, 고용노동부 고시 제2025-84호). 예: 평균임금 12만원이면 1일 8만 4천원, 30일이면 252만원.

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   저소득이면 90%, 최저임금액 보장

   70%로 계산한 1일 지급액이 최저 보상기준 금액(2026년 1일 82,560원)의 80%(66,048원) 이하이면 평균임금의 90%를 지급하고(같은 법 제54조제1항), 그 금액이 최저임금액(시간급 최저임금 × 8, 2026년 82,560원)보다 적으면 최저임금액을 지급합니다(같은 조 제2항). 예: 평균임금 7만원 → 70%는 49,000원 → 90%는 63,000원 → 최저임금액보다 적으므로 1일 82,560원. 단, 61세가 되면 별표 1에 따라 단계적으로 줄어듭니다(같은 법 제55조 — 61세 이후 취업 중 다친 경우 요양 시작일부터 2년은 감액 유예, 시행령 제51조).

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   공통란 — 성명·생년월일·재해발생일·계좌

   공통란은 모두 적고, 제목의 [ ]휴업급여 / [ ]상병보상연금 중 해당하는 쪽에 √ 표시합니다. 재해발생일은 요양급여신청서에 적은 날과 같아야 합니다. 수령계좌를 바꾸려면 '예'에 표시하고 은행명·계좌번호·예금주를 적습니다. 보험급여 전용계좌(희망지킴이)를 고르면 그 계좌에 들어온 보험급여 전액이 압류 금지됩니다(같은 법 제82조제2항, 시행령 제81조의2). 지급은 지급 결정일부터 14일 이내입니다(같은 법 제82조제1항).

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   청구기간 — 일하지 못한 날만, 며칠간인지까지

   '○년 ○월 ○일부터 ○년 ○월 ○일까지 (○일간)'에 요양 때문에 일하지 못한 기간을 적습니다. 요양 중이어도 일한 시간이나 교정시설에 수용된 기간에는 지급되지 않습니다(서식 뒷면 안내사항 2). 휴업급여를 받을 권리는 3년간 행사하지 않으면 시효로 소멸하므로(같은 법 제112조제1항제1호), 오래 미뤄 둔 기간은 3년이 지난 날의 몫부터 받을 수 없게 됩니다. 요양 중 회사에 일부 나가 일했다면 이 서식이 아니라 부분휴업급여 청구서(평균임금에서 그날 임금을 뺀 금액의 80%, 같은 법 제53조)를 씁니다.

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   확인사항 ①②③ — 사실대로, 받은 돈은 내역까지

   ① 청구기간 중 취업(자영업 포함)했는지 ② 사업주로부터 급여를 받았는지 ③ 같은 사유로 민법 등에 따른 배상·보상을 받았는지에 답합니다. ③에 '예'면 수령일자·수령금액·지급한 자를 적고 합의서·판결문·영수증을 붙입니다. 같은 사유로 보험급여에 상당하는 금품을 받으면 공단은 그 한도에서 보험급여를 지급하지 않습니다(같은 법 제80조제3항). 거짓으로 적어 받으면 받은 금액의 2배를 징수당하고(같은 법 제84조제1항제1호), 사업주·의료기관이 거짓 증명을 했다면 연대 책임을 집니다(같은 조 제2항).

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   자동지급 신청 — 입원 중이면 2회차부터 청구 없이

   입원요양 기간에 한해 2회차 지급분부터 자동지급을 신청할 수 있습니다(서식 '자동지급 신청'란). 입원하다가 통원으로 바뀌면 휴업급여 청구서를 다시 내야 합니다(서식 뒷면 안내사항 3). 처리기한 안에 평균임금을 산정하기 어려우면 공단이 최저임금액을 1일 지급액으로 우선 지급하고, 평균임금 산정 뒤 차액을 추가 지급합니다(같은 안내사항).

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   제출 — 온라인·앱·의료기관 대행·지사 방문

   청구인(필요하면 대리인)이 서명하고 근로복지공단 관할 지역본부(지사)에 냅니다. 고용·산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)나 'TOUCH! 산재고용' 앱으로도 청구할 수 있고, 서식 아래 '제출 대행 동의서'에 서명하면 산재보험 의료기관이 대신 제출합니다. 처리기간은 7일입니다. 결정에 이의가 있으면 결정을 안 날부터 90일 이내에 심사 청구를 할 수 있습니다(같은 법 제103조제3항).