산업재해보상보험 요양급여신청서

필요 서류

• 산업재해보상보험 요양급여신청서 1부 (이 서식 · 별지 제2호서식)
• 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서 1부 (별지 제3호서식) — 재해자가 아니라 현재 요양 중인 의료기관이 작성합니다
• 신청 상병을 확인할 수 있는 검사자료 및 결과지 각 1부 (X-ray·CT·MRI 등)
• 재해 발생 사실을 확인할 수 있는 자료 — 목격자 진술서, CCTV 영상, 작업일지, 카카오톡·문자 등 (있는 경우)
• 119 구급활동일지 또는 경찰 사고사실확인원 1부 (신고한 경우)
• 대리인 선임 신고서 1부 — 대리인이 신청을 진행하는 경우
• 제3자의 행위에 따른 재해발생신고서 1부 — 가해자가 있는 경우(교통사고·폭행 등)
• 출퇴근재해 발생신고서 1부 — 출퇴근 재해로 신청하는 경우

작성 순서

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   4일 이상 요양이 필요한지부터 확인한다

   요양급여는 업무상 재해로 부상하거나 질병에 걸려 요양기간이 4일 이상일 때 나옵니다. 3일 이내에 나을 정도라면 산재보험이 아니라 근로기준법에 따라 사업주가 직접 보상합니다. 요양급여는 현금이 아니라 원칙적으로 산재보험 의료기관에서 치료를 받는 '현물급여'이고, 승인되면 그동안 본인이 낸 치료비도 정산됩니다. 일을 못 한 기간의 임금은 요양급여가 아니라 휴업급여(평균임금의 70%)로 따로 청구합니다.

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   신청 구분 세 가지 중 하나를 고른다

   원본 '사업장 및 재해 관련 내용' 첫 줄의 신청 구분은 [ ]업무상 사고 [ ]업무상 질병(진폐·CS2 포함) [ ]출퇴근 재해 세 가지입니다. 넘어짐·끼임·추락처럼 특정 시점의 사고면 업무상 사고, 근골격계질환·소음성난청·뇌심혈관질환처럼 반복·누적으로 생긴 것이면 업무상 질병입니다. 이 선택에 따라 심사 절차가 완전히 달라집니다. 공단은 신청을 받은 날부터 7일 이내에 결정해 알려야 하지만(시행규칙 제21조제1항), 판정위원회 심의·조사·특별진찰·서류 보완·사업주 의견 청취·역학조사에 걸리는 기간은 이 7일에 넣지 않습니다(같은 조 제2항). 그래서 사고라도 조사가 붙으면 7일을 넘기고, 질병은 업무상질병판정위원회 심의를 거쳐 몇 달이 걸리는 경우가 많습니다.

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   소견서(별지 제3호)는 병원에서 받는다

   요양급여신청서 하단에 '첨부서류: 산업재해보상보험 요양급여신청 소견서(별지 제3호 서식)'라고 적혀 있습니다. 법도 요양급여를 신청할 때 '그 재해에 대한 의학적 소견'을 적은 서류를 첨부하도록 정하고 있습니다(산업재해보상보험법 제41조제1항). 소견서는 재해자가 쓰는 것이 아니라 현재 치료받고 있는 의료기관이 작성합니다. 원본(별지 제3호서식, <개정 2024. 7. 15.>) 앞면은 ① 성명 ② 주민등록번호 ③ 재해일자 ④ 재해 후 최초 진료개시(본원/타 의료기관) ⑤ 본원에 최초 도착일시 ⑥ 내원방법 ⑦ 재해자가 의료기관에 진술한 재해경위(환자가 진술하는 대로) ⑧ 재해로 인한 최초 증상 ⑨ 재해 당시 의식소실 ⑩ 현재 호소 증상 ⑪ 종합소견 ⑫ 주요검사 ⑬ 기존(기초)질환 ⑭ 상병명과 상병코드(KCD)이고, 뒷면은 ⑮ 입원 예상기간 ⑯ 통원·취업치료 가능 여부 ⑰ 수술 여부 ⑱ 계속 치료가 필요한 기존질환 ⑲ 집중재활치료 필요 구분과 의사 서명란입니다. 재해자가 챙길 것은 두 가지입니다. ③ 재해일자와 ⑦ 재해경위는 의사가 내 진술을 듣고 적는 칸이므로, 신청서에 적을 '재해발생 일시'와 '재해 발생 경위'와 같은 날짜·같은 내용으로 말해야 합니다. 그리고 사고 당일 다른 병원(응급실 등)을 먼저 갔다면 그 사실을 말해 ④ 최초 진료개시란에 타 의료기관으로 적히게 합니다. 진료받을 때 '산재로 신청하려 한다'고 미리 말해야 접수·진료기록이 산재 기준으로 정리됩니다. 산재보험 의료기관은 업무상 재해로 판단되면 근로자의 동의를 받아 신청을 대행할 수 있고(산업재해보상보험법 제41조제2항), 이때 동의를 확인하는 서류를 붙여야 하는데(시행규칙 제20조제1항) 그것이 앞면 아래쪽의 위임(동의)장입니다.

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   재해자·사업장 인적사항을 채운다

   굵은 선 안은 필수 기재사항입니다. 재해발생 일시는 연월일에 시·분까지 적고, 출근시간·퇴근시간·채용일자·직종도 함께 적습니다. 사업장관리번호를 모르면 근로복지공단 홈페이지(www.comwel.or.kr)에서 사업장명으로 검색하거나 고객센터(1588-0075)에 물어보면 됩니다. 보험가입자(사업주)와의 관계란은 본인이 실제 사업주이거나 사업주의 배우자·부모·자녀 등 친인척인 경우에만 해당 항목을 고르고, 아니면 '해당없음'입니다. 근로자유형은 근로자·노무제공자·중소기업사업주·학생연구자 등 중에서 고릅니다.

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   재해 발생 경위 — 이 칸이 승인을 가른다

   서식이 다섯 가지를 순서대로 요구합니다. 어디에서(구체적 장소), 무엇을 하기 위해(작업내용·목적), 무엇을 사용하여(작업도구·취급물질), 어떻게 하다가(경위·동작·움직임), 어떤 이유 때문에 어떻게 재해를 당하였는지. '일하다 다쳤습니다'로는 업무 관련성을 판단할 수 없어 보완 요구가 옵니다. 예를 들면 이렇게 씁니다 — '○○공장 2층 포장라인에서 완제품 박스(약 15kg)를 파렛트에 적재하려고 대차에서 박스를 들어 올리던 중, 바닥에 흘러 있던 세척수에 오른발이 미끄러지면서 몸이 뒤로 넘어져 오른쪽 손목으로 바닥을 짚었습니다.' 칸이 부족하면 별지를 써도 됩니다.

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   신고 이력 세 문항과 목격자를 적는다

   ① 경찰서 신고, ② 119·소방서 구조구급 신고, ③ 자동차 보험사 사고 신고 세 가지를 예/아니오로 표시합니다. 하나라도 '예'라면 구급활동일지나 사고사실확인원이 재해 사실을 뒷받침하는 강력한 객관적 자료가 되니 함께 내는 편이 좋습니다. 목격자가 있으면 성명·연락처·재해자와의 관계를 적습니다. 재해 발생 후 지금 다니는 병원 이전에 다른 병원에서 진료받았다면 그 의료기관명과 소재지도 빠짐없이 적습니다. 최초 진료기록은 재해 시점과 상병을 확인하는 자료라 누락되면 확인 절차가 길어집니다.

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   위임(동의)장과 신청인 서명을 정리한다

   앞면 아래쪽 '요양급여신청 의료기관 대행 제출 위임(동의)장'은 병원이 대신 접수해 줄 때만 씁니다. 본인이 직접 내거나 토탈서비스로 온라인 신청한다면 비워 두면 됩니다. 그다음 '위와 같이 업무상재해 인정 및 요양급여를 신청합니다' 아래에 신청 연월일과 신청인 서명(또는 인)을 합니다. 대리인이 진행한다면 대리인란에도 서명하고 「대리인 선임 신고서」를 따로 냅니다. 사업주 날인란은 이 서식에 없습니다.

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   뒷면 다른 보상·개인정보 동의를 채우고 제출한다

   뒷면 첫 칸은 같은 재해로 민법이나 다른 법령에 따라 보상·배상금을 받은 적이 있는지 묻습니다. '예'라면 수령일자·수령금액·지급한 자(기관)와 합의서·판결문·영수증을 함께 냅니다. 그 아래 [필수] 업무상 재해 결정 등을 위한 민감정보 수집·이용 동의에 '동의함'을 표시해야 공단이 건강검진기록·진료내역을 직접 확인할 수 있습니다. 동의하지 않으면 관련 서류를 본인이 직접 모아 내야 합니다. 마지막 줄 '근로복지공단 ○○지역본부(지사)장 귀하'에는 사업장 소재지를 관할하는 지사를 적습니다. 제출은 토탈서비스(total.comwel.or.kr) 온라인, 지사 방문, 우편, 병원 대행 중 편한 방법을 고르면 됩니다.